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jueves, 16 de enero de 2014

Vitamina D Efecto Inmuno-Modulador en la Piel RadarcanUruguay presenta en su espacio Sistemas 'Anti Alérgicos' para personas sensibles a los ácaros y la polución del aire


Vitamina D

Introducción



La vitamina D es conocida como la vitamina del sol.
En sentido estricto no se le puede denominar vitamina
pues se consideran como tales aquellos compuestos orgánicos que el organismo requiere
como nutrientes en pequeñas cantidades.

Por el contrario, dado que los organismos vivos somos capaces de sintetizar vitamina D gracias a la exposición solar, se le puede considerar una auténtica hormona1.

Pese a que la principal fuente natural de vitamina D es consecuencia de la exposición solar,
también es necesaria una dieta completa y saludable.
Desafortunadamente, muy pocos alimentos contienen vitamina D y muchos de ellos no son de consumo habitual.
Esta es una de las principales razones por las que la deficiencia de vitamina D
ha adquirido unas proporciones epidémicas en nuestra civilización.

A esto se le añade nuestro estilo de vida «a cubierto» con una exposición solar poco saludable, intensa y esporádica.
Además, los movimientos migratorios que han hecho que las personas con piel más oscura vivan en latitudes altas, aumentando así su riesgo de deficiencia de vitamina D,
y aquellas con piel más clara lo hagan en áreas más cercanas al ecuador, aumentando su riesgo a padecer cáncer cutáneo.
El resultado de todo ello es una población deficitaria en vitamina D
y paradójicamente endémica en cáncer cutáneo.

Diversos estudios ecológicos
han mostrado que la prevalencia de muchas enfermedades, como determinados tipos de cánceres2,
la enfermedad inflamatoria intestinal, la esclerosis múltiple3, la artritis reumatoide4, la diabetes tipo 1
y, por supuesto, la osteoporosis muestran variaciones geográficas,
con una mayor prevalencia en latitudes más al norte respecto de aquellas más al sur5.
Estas observaciones han conducido a pensar que una insuficiencia de vitamina D
podría estar implicada en su patogénesis o influir en su pronóstico6.

Este artículo pretende revisar las evidencias acerca de los efectos de la vitamina D sobre la salud
y dar una visión crítica de sus controversias.

Todo ello para intentar plantear estrategias dirigidas a nuestra población, con características propias
y diferentes de aquellas de donde proceden la mayoría de estudios
que sobre este tema se están realizando, los países anglosajones.

Funciones de la vitamina D
La vitamina D3 tiene dos funciones muy importantes en el organismo:
1) la homeostasis del calcio y el fósforo, y
2) la modulación de la respuesta inmune.

Nos centraremos en esta segunda,
por ser la más implicada en muchos de los trastornos
que recientemente se han relacionado a la vitamina D



Efecto inmunomodulador de la vitamina D en la piel.
La producción de vitamina D promueve la respuesta inmune innata
a través de la activación en el queratinocito epidérmico de receptores inmunes
tipo catelicidina, CD14 y TLR2 (toll like receptor) 
y de la activación del ligando CCR27, el cual atrae al linfocito T.



La vitamina D además estimula
la diferenciación y activación de monocitos y macrófagos
a través de la inducción de p21 y C/EBPb.

Por el contrario, la vitamina D disminuye
la capacidad de reconocimiento antigénico de las células de Langerhans,
la maduración de las células dendríticas
y la presentación antigénica (disminución de los receptores CD40 y CD80/86).

Inhibe la producción de Th1
a través de la disminución de la síntesis de IL-12 y aumento de TGFb1
e inhibe parcialmente la acción de los Th1 a través de la disminución de la producción
de citocinas IL-2, INFg, TNFα e IP-10.

Por otro lado, se estimula la diferenciación a linfocitos Th2 (sobreexpresión del receptor T1/ST2 de la IL-1).
La vitamina D produce además una sobreexpresión de genes GATA-3 y D-maf
que promueven la liberación de citocinas IL-4, 5, 10, 13 en estos linfocitos.

Tras descubrirse la expresión del receptor de la vitamina D
en la mayoría de las células del sistema inmune adaptativo, 
se ha demostrado que la 1,25D3
inhibe la proliferación de los linfocitos T, l
a secreción de citocinas 
y la progresión del ciclo celular32.



Esta vitamina puede regular los linfocitos T 
de modo directo e indirecto,
a través de su efecto inhibidor de las células presentadoras 
de antígenos y las células dendríticas.

La vitamina D3 disminuye la secreción de 
interleucinas (IL) 2 y 12, interferón γy TNF-α, 
todas ellas relacionadas con la vía de los linfocitos Th1 (inmunidad celular).
Por otro lado, 
activa algunos promotores de genes relacionados 
con interleucinas de la vía Th2 33, 34.

Además, la 1,25D3 influye en la inducción de las células T reguladoras 
y la expresión de receptores de superficie en células presentadoras de antígenos, 
como las células dendríticas32.

Esta acción inmunológica se produce 
mediante la unión con receptores celulares35
que activan factores de transcripción 
los cuales ponen en marcha las siguientes funciones:

1) inhibición de células dendríticas y células presentadoras de antígenos;
2) disminución de la producción de IL2, IL12, TNF-α e interferón-γ;
3) activación de TGF-β que suprime acciones proinflamatorias de los linfocitos Th1;
4) activación de genes GATA-3 y c-maf los cuales promueven la síntesis de citocinas
del sistema Th2 (IL-4, IL-5-IL-13); y
5) incremento de IL-10, la cual a su vez inhibe los linfocitos Th1.

El resultado es un desequilibrio a favor de la vía Th2,
lo que favorece la respuesta de inmunidad humoral, 
los procesos antiinflamatorios y la inmunosupresión36.

Este incremento de la vía Th2 ha llevado a emplear la vitamina D3
en el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunes37 como se verá posteriormente.

La vitamina D activa producida en la piel interviene de forma activa
en la inmunidad innata y adquirida de la piel 
y en la respuesta inflamatoria de la piel frente al daño actínico38.

Se ha demostrado que la vitamina D puede ser crucial en la respuesta intrínseca
frente al daño producido por la radiación ultravioleta en las células de la piel39, 40.

En diferentes modelos experimentales sobre queratinocitos humanos
se ha podido demostrar 
un efecto fotoprotector del calcitriol,
 metabolito activo de la vitamina D,
frente a la producción de dímeros de pirimidina 
y una disminución significativa de otros fotoproductos
inducidos por la radiación UV39, 40, 41.

Calcitriol

Calcitriol.png



El calcitriol (DCI) o 1-alpha,25-dihidroxicolecalciferol 
(abreviado1,25-(OH)2D3) 
es la forma activa de la vitamina D
que se encuentra en el cuerpo (vitamina D3). 

Lo producen los riñones 
que hidroxilan el 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD, o calcifediol) 
el cual es previamente hidroxilado en el hígado
y regula los niveles de calcio
incrementando la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal1 .2

El calcitriol 
se comercializa con varias denominaciones comerciales, 
incluyendo Rocaltrol (Roche), Calcijex (Abbott) y Decostriol (Mibe, Jesalis).

Al regular el nivel de calcio en la sangre, ayuda a mantener el calcio en los huesos 
y en el equilibrio químico en el cuerpo. 
Cuando el riñón no puede eliminar correctamente sustancias tóxicas por la orina, 
entonces tampoco expulsa fósforo. 
Al no eliminar los fosfatos en el organismo automáticamente baja el calcio; 
cuando esto sucede, 
la glándula paratiroidea lo detecta y empieza a segregar más cantidad de parathormona. 
Como lo hace constantemente, 
se transforma en una enfermedad que se llama hiperparatiroidismo secundario.

Se ha observado que la actividad de la Parathormona (PTH) esta íntimamente ligada a la presencia de Calcitriol,3 en ausencia de esta vitamina la acción de la PTH es sustancialmente menor.



La vitamina D interviene también en la regulación de los péptidos antimicrobianos,
especialmente en la promoción de 
catelicidina y defensina B4.

Cuando una infección o herida activa a los receptores 
Toll-like 2 en queratinocitos y monocitos
se induce la expresión de CYP27B1, 
causando la conversión de 25(OH)D a su forma activa 1,25-D3,
y la subsecuente inducción de catelicidina y defensina42.

La expresión de estos receptores Toll-like 2 
se ve incrementada por el IFN-γ, 
disminuida por la IL-4 
y no se afecta por la IL-1743.

Relación entre vitamina D y enfermedad
Hasta hace unos años la vitamina D era «la vitamina de los huesos»,
es decir, su acción fundamental sobre el metabolismo óseo la asociaba a enfermedades
como el raquitismo la osteomalacia o la osteoporosis.

En los últimos años, prácticamente no ha quedado una especialidad médica
en la que no se haya demostrado la participación de la vitamina D:
el cáncer, el síndrome metabólico, las infecciones, diversos procesos autoinmunes, metabólicos o neurológicos e incluso el dolor.

Esto ha llevado a acuñar el término de insuficiencia de vitamina D 
como niveles séricos bajos de 25(OH)D
que pueden asociarse a diversas enfermedades44.

Sin embargo, establecer un punto de corte que separe 
deficiencia de insuficiencia es problemático
dada la variabilidad individual de los efectos funcionales de la vitamina D 
y su interacción con la ingesta de calcio.

Algunos autores consideran deficiencia, 
cuando estos niveles son ≤ 10 ng/ml,
y de insuficiencia si están entre 10 y 20 ng/ml44.

A continuación se exponen las evidencias que, por el momento,
se tienen de la vinculación de esta vitamina con estos procesos.

Vitamina D y metabolismo óseo
La vitamina D desempeña un papel fundamental 
en el mantenimiento de los niveles séricos de calcio,
evitando así la tetania por hipocalcemia y estimulando la mineralización.

Datos importantes sobre el calcio:
Fuente: http://www.parathyroid.com/paratiroide/calcio-alto.html

El calcio, el quinto elemento más común en el cuerpo, y existe casi en su totalidad (99%) como hidroxiapatita cristalina en los huesos y los dientes.

El calcio es utilizado por las células nerviosas para propagar el impulso nervioso, y por las células del músculo para su contraccion. Los seres humanos mantienen extremadamente regulado los niveles de calcio ya que nuestro cerebro (y el sistema nervioso) se basan en el calcio. Si el nivel de calcio en la sangre es demasiado alto o demasiado bajo, desarrollamos síntomas en nuestro sistema nervioso ( haga clic aquí para leer más acerca de los síntomas).

El calcio está presente en la sangre en tres formas: 1) unido a las proteínas (45%), 2) unido a los aniones difusibles, como el citrato, el lactato, fosfato y bicarbonato (10%), y ionizado (45%).

Los médicos casi siempre miden un tipo de calcio Calcio Sérico.

 Este es el calcio que se mide cuando una prueba de rutina se ordena. Esta mide la cantidad de los tres tipos de calcio presente en la sangre y ésta es la única prueba que se necesita casi todo el tiempo.

El calcio ionizado es muy importante en los pacientes con hiperparatiroidismo. El calcio ionizado se correlaciona con los síntomas del paciente con hiperparatiroidismo. Si el calcio esta en nivel normal alto, asegúrese que el calcio iónizado sea medido, ya que muchas personas con hiperparatiroidismo tendrán niveles séricos de calcio que son normales, pero sus niveles de calcio ionizado son altos. Son los niveles de calcio ionizado los que hacen sentir mal a los pacientes, el problema es que la mayoría de los médicos no son conscientes que el calcio ionizado se debe medir en los pacientes de paratiroides, y muy pocos entienden que los síntomas en pacientes están relacionados con los niveles altos de calcio ionizado. Si su médico no cree que su alto nivel de calcio está causando los síntomas que usted sufre, imprima esta página para que su médico ordene la medición del calcio ionizado.

La hipercalcemia se define como una concentración de calcio sérico por encima de 10.4 mg / dl (2.6 mmol / L en Canadá, Europa y Asia). Una concentración de calcio sérico> 14.0 mg / dl (> 3,5 mmol / L) requiere tratamiento inmediato. Aunque hay muchas causas de la hipercalcemia, el hiperparatiroidismo primario es la causa más común en la población general, y el cáncer y otras causas no mediadas por la hormona paratiroidea son más comunes en pacientes hospitalizados.

Si usted está sentado frente a una computadora y tiene el calcio alto, las probabilidades de que usted tiene hiperparatiroidismo como la causa de su grado alto de calcio es aproximadamente 99.9%. Las probabilidades de que uno de los otros problemas (como el cáncer) pueda ser la causa de su grado alto de calcio son cercanas a cero. Deje de preocuparse, y no deje que su médico haga todo tipo de pruebas tontas en busca de cáncer. Usted tiene hiperparatiroidismo hasta que se demuestre lo contrario.

El péptido relacionado a la hormona paratiroidea (PTHrP) no es una prueba perfecta para determinar quién sufre de cáncer y quién no. Alrededor del 3% de la gente normal tiene un alto PTHrP y, el 12% de las personas con hiperparatiroidismo también tienen un nivel alto. Por otro lado, el 18% de las personas con hipercalcemia debido a un cáncer tienen niveles normales de PTHrP (que debe ser alto). Por lo tanto, esta prueba como todas las pruebas tiene una tasa de error específico. Por favor, no imprima esta página para que su médico ordene esta prueba.


Existe un triple mecanismo a través del cual la vitamina D contribuye a esta función.

En primer lugar,
es la única hormona conocida 
capaz de estimular las proteínas implicadas en la absorción intestinal de calcio.

Además,
en ausencia de aporte alimentario de este mineral, 
favorece la movilización de sus reservas
a partir de la masa ósea, estimulando la osteoclastogénesis.

Finalmente,
la vitamina D en colaboración con la hormona paratiroidea
estimula la reabsorción de parte del calcio filtrado en el túbulo renal45.

Desde un punto de vista clínico, 
el déficit de vitamina D es un importante factor de riesgo para la osteoporosis.

Dos metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados
muestran que la toma de altas dosis de vitamina D 
reduce el riesgo de caída en un 19% y de fracturas entre un 15 y un 29%46.

Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado 
un riesgo aumentado de caídas en mujeres ancianas
a las que se les administró una dosis alta de vitamina D (500.000 UI) única anual47.

Estos resultados contradictorios pueden estar relacionados 
con la pauta de administración de la vitamina D, 
es decir, el beneficio estaría más en relación 
con una pauta de administración más frecuente que con la
dosis total administrada.

No obstante, y considerando que las concentraciones séricas de 25(OH)D
alcanzadas en este estudio pueden obtenerse con otras pautas de administración,
se necesitan más estudios que establezcan la dosis y pauta de vitamina D 
óptimas para el metabolismo óseo.

Vitamina D y enfermedades autoinmunes
La intervención de la vitamina D en la respuesta inmunitaria, 
tal y como ya se ha expuesto, justifica que las dianas más relevantes 
de los efectos beneficiosos de la vitamina D 
sean precisamente 
algunas de las enfermedades autoinmunes más prevalentes4.

Esclerosis Múltiple
Existen diversas circunstancias epidemiológicas
que apoyan la relación entre el déficit de vitamina D 
y un mayor riesgo de padecer una esclerosis múltiple(EM).

Mientras que la EM es una enfermedad prácticamente inexistente en el ecuador,
su prevalencia se incrementa de forma proporcional a la distancia a aquel.

Los brotes de EM ocurren de forma característica 
durante el invierno y la primavera,
períodos que se corresponden con los meses de menor irradiación UV 
y, por consiguiente,
menores niveles séricos de vitamina D.
DefiniciónSérico, (a): Relativo al suero. 

En un estudio poblacional sobre 187.000 pacientes seguidos entre 10 y 20 años
se comprobó una relación inversa 
entre los niveles de vitamina D y la incidencia de EM,
siendo ésta un 40% inferior en aquellas mujeres 
en las que los niveles de vitamina D eran adecuados;

no obstante, esta asociación entre niveles bajos de vitamina D y EM 
solo se encontró en pacientes de raza blanca, 
mientras que en aquellos de raza negra o hispanos, 
grupos poblacionales
que en general presentan niveles séricos más bajos de vitamina D, 
no se encontró dicha asociación48.

Por último, diversos estudios sugieren que suplementar con vitamina D
a los pacientes con EM en remisión 
puede protegerles frente a nuevos brotes49.
Sin embargo, estas observaciones requieren cierta prudencia,
en el sentido de que la propia enfermedad 
se asocia a una reducción tanto de la ingesta en general
–pudiendo condicionar déficits de este y otros elementos–
como de las actividades al aire libre y, 
por lo tanto, de exposición a la radiación ultravioleta,
que serán más acusados en aquellas zonas de escasa irradiación solar.

La evidencia más firme de que la vitamina D 
puede ser un factor protector natural de la EM
procede de datos obtenidos a partir de la encefalomielitis experimental, 
un modelo murino de EM, 
en el cual la administración de 1,25-(OH)2D3 
inhibe tanto su inicio como la progresión50.

Existen ensayos clínicos en marcha para corroborar estas hipótesis,
establecer la dosis óptima y determinar qué pacientes con EM 
se beneficiarían de la administración de vitamina D.

Vitamina D y Diabetes Mellitus
Se han observado variaciones estacionales 
en los picos de incidencia de diabetes mellitus que,
entre otras circunstancias, 
se han asociado a las oscilaciones periódicas en los niveles de vitamina D51.

En un amplio estudio multicéntrico realizado de forma prospectiva 
durante 4 años en 51 regiones mundiales 
se comprobó una relación inversa entre la radiación UVB 
en cada una de aquellas
y la incidencia de DM de tipo I52.

En esta enfermedad, las acciones intervencionistas
parecen tener cierta utilidad al menos en la edad infantil, 
pues se ha comprobado
que la administración de 2.000 IU/día de vitamina D 
redujo de forma significativa el desarrollo
de DM insulinodependiente t
ras un prolongado seguimiento de hasta 30 años53.

No obstante, por el momento no existen evidencias suficientes
que permitan afirmar su utilidad en el manejo de la enfermedad.

Vitamina D y Psoriasis
La relación entre vitamina D y psoriasis 
ha sido estudiada desde los años 30 del pasado siglo.

Krafka54 y Thacker55 publican las primeras evidencias que las relacionan.
En 1985 Morimoto et al56 descubren de forma fortuita 
que la administración de vitamina D3
mejora la psoriasis en un caso aislado.

Los intentos de emplear vitamina D oral como tratamiento antipsoriásico
se vieron limitados por su capacidad para alterar el metabolismo del calcio.

Se inició entonces una carrera hacia la consecución 
de nuevos análogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol)
con menos actividad hipercalcemiante.

Éstos son actualmente un tratamiento tópico
 bien establecido de la psoriasis.

Las acciones biológicas de los análogos de la vitamina D
incluyen la regulación de la proliferación y diferenciación celular epidérmica,
la inhibición de la angiogénesis y la modulación de la producción de citocinas57.
Por ello, son aplicables también en otros procesos centrados 
en la alteración de la cinética celular
como algunos tipos de cáncer.

Diversos estudios han intentado determinar 
una relación entre los niveles de vitamina D y la psoriasis.

En 1990, Morimoto et al58 no encuentran un mayor déficit de vitamina D 
en psoriásicos respecto a controles.

Sin embargo, sí detectan una vitamina D circulante 
más baja en los que presentaban psoriasis más grave.

En los últimos años, algunos grupos de investigación 
se han centrado en el receptor de la vitamina D (VDR).

Okita et al59 estudian los polimorfismos del VDR en pacientes con psoriasis.
No encuentran ninguna relación de los citados polimorfismos 
ni con el tipo de psoriasis ni con su gravedad,

pero sí descubren una relación significativa entre 
el genotipo AA y la disfunción hepática presente en algunos pacientes.

Este hallazgo apuntaría hacia la vía de la vitamina D como reguladora de la expresión
del síndrome metabólico que acompaña a la enfermedad psoriásica.

Otra línea de estudio muy interesante es la que relaciona
los péptidos antimicrobianos (defensina, catelicidina) 
con la actividad de la psoriasis60.

La actividad proinflamatoria 
de dichos péptidos puede ser inhibida por los análogos de la vitamina D,
y por la radiación ultravioleta que estimula su síntesis en la piel61.

Estos hallazgos 
añaden nuevas perspectivas a la fisiopatología de la enfermedad 
y nuevos enfoques terapéuticos.

Otras enfermedades autoinmunes
Se han realizado estudios experimentales y/o clínicos 
acerca de la posible implicación de la vitamina D
en diversas enfermedades autoimunes.

De este modo, el empleo de 1,25(OH)2D3 
en las fases iniciales de la Artritis Reumatoide
podría prevenir la progresión de la enfermedad, 
según se deriva de modelos de artritis en animales62.

En el caso del Lupus Eritematoso (LE),
está demostrado que los pacientes presentan niveles bajos de 25(OH)D.

A ello contribuye por un lado los mecanismos fisiopatológicos de su propia enfermedad,
el que algunos pacientes desarrollan anticuerpos anti-vitamina D
y cómo no la fotoprotección a la que están obligados63.

Por tanto, parece recomendable 
la administración de suplementos de esta vitamina a estos pacientes63.

Vitamina D e Infecciones
Es conocido que la vitamina D 
es uno de los eslabones necesarios para la activación de la inmunidad inmediata 
a través de los Toll-like receptors, 
circunstancia que permite sugerir 
su participación en la aparición de diversas infecciones.

Como prueba indirecta de ello 
estaría la sobreexpresión de un péptido antimicrobiano,
conocido como catelicidina
en los monocitos humanos cuando se añadía vitamina D.

En esta misma línea, se ha comprobado 
cómo la adición de 1,25(OH)2D a los macrófagos infectados
con Mycobacterium tuberculosis 
reduce el número de bacilos viables.

Estas observaciones de laboratorio parecen ser coherentes 
con diversos hallazgos clínicos,
como que tanto los niveles de catelicidina como los de vitamina D 
en pacientes con sepsis
ingresados en una unidad de cuidados intensivos 
son más bajos que los de aquellos pacientes que,
también ingresados, no presentaron sepsis64.

Además, en este trabajo los niveles de mRNA de catelicidina
fueron sensiblemente inferiores en los pacientes afroamericanos,
que por otro lado tienen menores niveles 
de 25(OH)D en el suero que las personas blancas.
Además, los suplementos de 25(OH)D 
administrados a los pacientes con déficit
permitieron que la probabilidad de padecer una sepsis 
se igualase entre ambos grupos65.

En relación con las Infecciones Respiratorias
se ha encontrado asociación entre los niveles deficientes de vitamina D 
en los jóvenes en edad militar 
y un mayor número de días de baja 
por infecciones respiratorias de vías altas,
en particular en pacientes con antecedentes 
de asma bronquial o enfermedad pulmonar crónica65, 66.

La relación estadística de distintos polimorfismos 
de los receptores de vitamina D
con la incidencia de infecciones respiratorias 
apoya también el valor pronóstico de la vitamina D 
en el control de dichos procesos67.

Desde un punto de vista intervencionista,
la evaluación sistemática en cuanto al empleo de derivados de la vitamina D
en la prevención o el tratamiento de las infecciones 
permite recopilar una decena de estudios controlados con placebo.

La conclusión es que podrían ser de utilidad 
en el tratamiento de la 
tuberculosis, la gripe y las infecciones respiratorias de vías altas,
aunque no con la evidencia suficiente que permita hacer 
recomendaciones definitivas68.

Vitamina D en las Enfermedades Cardiovasculares 
Vitamina D e Hipertensión
La vitamina D se encuentra implicada en el control de la tensión arterial
a través de la inhibición del sistema renina-angiotensina69,
aunque probablemente también están implicados otros factores 
tales como la prevención
del hiperparatiroidismo primario o el control 
sobre el metabolismo del calcio.

Estas propuestas cuentan con el soporte de datos experimentales, 
ales como los aportados por Li et al,
quienes comprobaron 
cómo la administración de 1,25 hidroxivitamina D[1,25(OH)2D] 
inhibía la expresión del gen de la renina 
en ratones knock out 
para la expresión del receptor de la vitamina D70.

Asimismo, la Hipertensión que generan de forma espontánea estos ratones
puede ser revertida tanto con captopril como con 1,25(OH)2D71.

De hecho, las actuaciones intervencionistas 
arrojan de nuevo unos resultados discretos.

Un metaanálisis llevado a cabo al respecto
evaluó 11 estudios aleatorizados y controlados, 
en general con un número de pacientes
escaso y heterogéneo en cuanto a calidad metodológica.
Como conclusión, 
se comprobó un descenso no significativo de TA sistólica y 
significativo pero discreto en la diastólica 
en los grupos a los que se les suministró vitamina D
comparados con el grupo placebo.

Por otro lado, el efecto 
sólo parece aplicable a la población de individuos hipertensos,
pero no a los normotensos72.

De este modo, la población diana 
que potencialmente se beneficiaría de los efectos cardiovasculares 
de la vitamina D serían los hipertensos con déficit de vitamina D73.

Vitamina D e Insuficiencia Cardiaca Congestiva
La relación entre déficit de vitamina D 
e insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
podría estar, a priori, relacionada con la asociación de este proceso
a una mayor prevalencia en este grupo de factores de riesgo 
para padecer cardiopatía tales como la DM o la HTA.

Sin embargo, en los últimos años el concepto fisiopatológico de la ICC 
ha cambiado
desde una perspectiva meramente hemodinámica 
hacia una visión más compleja
que incluye la implicación de citocinas proinflamatorias, 
tales como el factor de necrosis tumoral o la interleucina 6,
sobre los que podrían actuar, 
mediante sus efectos inmunomoduladores, los derivados de la vitamina D74.

Existen algunos datos epidemiológicos 
que apuntan en este sentido,
como la elevada prevalencia de hipovitaminosis D 
en pacientes con ICC y enfermedad coronaria,
que llega a ser de hasta el 75%75.

La mortalidad en los pacientes con ICC 
fue mayor también durante los meses de invierno,
coincidiendo con la menor radiación UV76.

Diversos datos experimentales van también en esta misma línea.
De este modo, los receptores de vitamina D se expresan en los cardiomiocitos,
las células del músculo liso vascular y el endotelio, 
en dónde la vitamina D
podría estar implicada en la inflamación, 
la proliferación celular y la diferenciación77.

En un estudio realizado con modelos murinos knock out para la vitamina D
se comprobó una marcada hipertrofia cardíaca y acúmulo de colágeno
en el estudio histológico, 
cambios que se atribuyeron tanto a la sobreestimulación 
del sistema renina angiotensina
como de los cardiomiocitos, incluyendo el incremento de la contractilidad.

Todas estas alteraciones y cambios 
fueron revertidos mediante la administración de vitamina D 
durante 13 semanas78.

Estos datos permiten sugerir que las acciones 
de la vitamina D sobre la ICC van más allá
de la mera implicación en los factores de riesgo, 
al intervenir como regulador
del propio proceso inflamatorio que acompaña y condiciona la ICC.

Sin embargo, las intervenciones terapéuticas 
no han tenido por ahora los resultados esperados.

Así, la administración de suplementos de vitamina D
 a pacientes con ICC 
se asociaba
a un incremento en los niveles de la citocina antiinflamatoria IL-10 
y a un descenso en los niveles de TNF,
pero sin implicación o correlación con la evolución clínica79.

Vitamina D y Cáncer
En la literatura se pueden encontrar diferentes estudios, 
tanto en humanos como en modelos animales,
que han aportado datos que demuestran que la vitamina D 
podría tener un efecto beneficioso frente al cáncer,

tanto para disminuir su incidencia 
como para mejorar la supervivencia de los pacientes que ya lo padecen.

En este sentido, 
según algunos estudios, entre 17-21 tipos de cáncer, incluido el melanoma,
se correlacionan negativamente con el índice de UVB 
en EE. UU.80, Canadá81; y España2.

Su mecanismo de acción
está muy probablemente relacionado con los efectos de la vitamina D
en la regulación del crecimiento, la muerte celular, 
la angiogénesis y la diferenciación celular82.

El papel que desempeña la vitamina D en la carcinogénesis 
se ha evaluado a partir del estudio de la relación entre
los niveles de vitamina D,
 los polimorfismos en el receptor de la vitamina D (VDR)
y los suplementos dietéticos de vitamina D 
con la incidencia y la supervivencia de diversas neoplasias.

En los últimos años, se han realizado muchos estudios 
que han intentado relacionar
los niveles en sangre de 25(OH)D 
con la incidencia de algunos cánceres.

Para estos estudios, se han utilizado como referencia 
valores mínimos de 30-35 ng/ml (75-87,5 nmol/l),
los cuales son considerados los óptimos 
para obtener los máximos efectos beneficiosos de la vitamina D83, 84.

Recientemente, cuatro metaanálisis
han mostrado datos concluyentes 
respecto al efecto protector de unos niveles adecuados de vitamina D
frente al cáncer de mama y colon-rectal, 
aunque no frente al cáncer de próstata ni al melanoma 85, 86, 87, 88.

Este efecto persiste incluso tras el ajuste respecto 
a factores que podrían influir en los niveles de vitamina D, 
como el índice de masa corporal o la edad.

Algún trabajo incluso estudia el aporte diario óptimo de vitamina D 
protector frente al cáncer;
así, dosis de 1.500 UI por día de vitamina D3 (colecalciferol)
reducen un 30% la tasa de mortalidad masculina por cáncer en EE. UU.89.

En cuanto a la relación entre la vitamina D con el cáncer de piel,
el tema es especialmente complejo 
debido a la interrelación de ambos con la radiación ultravioleta.

Lo que sí parece claro 
es que aquellos pacientes que han padecido cáncer de piel
parecen tener un mayor riesgo 
de niveles insuficientes de vitamina D,
ya sea por las medidas de fotoprotección 
que utilizan para evitar un nuevo cáncer cutáneo
o por otros factores todavía no bien conocidos94.

No obstante, la asociación entre exposición solar 
y protección frente a diversos cánceres internos,
posiblemente debido a la producción de la vitamina D, sigue siendo controvertida.

Mientras que instituciones como la 
International Agency for Research on Cancer (IARC) 
Working Group on «Vitamin D and Cancer»
encuentra una limitada evidencia que apoye 
la asociación entre la exposición solar y
una reducción en el riesgo de cáncer de mama, colon y próstata95,
otros investigadores están en desacuerdo 
y creen que estas evidencias son más sólidas 
y avalan la prevención del cáncer
mediante la producción de vitamina D96.

Controversias acerca de la vitamina D
¿Existe un marcador sanguíneo óptimo del estado de vitamina D 
y cuáles son sus niveles deseables?

Una revisión sistemática revela que la vitamina 25(OH)D circulante 
es un marcador robusto y fiable del estado de vitamina D97.

No están definidos cuáles son sus niveles sanguíneos óptimos para el ser humano,
si estos son los mismos para todas las edades 
y cuál es el dintel para establecer la necesidad o no
de tratamiento con vitamina D.

Esto en parte es debido a la variabilidad de concentraciones de vitamina D
según la localización geográfica y las diferencias en la técnica de medida.

En cualquier caso, la concentración sérica de 25(OH)D i
nducida por la exposición solar
no excede nunca de alrededor de 60 ng/ml. 

En general, se acepta que niveles circulantes de 25(OH)D
alrededor de 30-35 ng/dl (75 nmol/L) 
son los adecuados para una salud óptima98.

Sin embargo, 
el comité de la IOM99 en sus últimas recomendaciones de 2011,
modera estas cifras.

Tras una cuidadosa revisión de la evidencia afirman que niveles de 16 ng/ml (40 nmol/l)
cubren los requerimientos de aproximadamente la mitad de la población,
y niveles de 20 ng/ml (50 nmol/l) los del 97,5% de la misma.

Los datos acerca de los beneficios de niveles séricos más altos son escasos,
en particular los que hacen referencia a los efectos a largo plazo 
de concentraciones altas
mantenidas de forma crónica.
Concentraciones de 50 ng/ml (125 nmol/l) deben alertar al clínico
sobre el potencial de producir efectos adversos.

Cambios Ambientales, Fotoprotección y Vitamina D: 
¿existe el dilema?

Las dosis personales de radiación UV dependen, 
como ya se ha comentado, de muchos factores:

ambientales 
(latitud, altitud, aerosoles, nubes y dispersión) 
y sociales 
(tipo de trabajo, ocio, estética, etc).

La mayor sensibilización de la población 
sobre los daños de la radiación solar UV
ha incrementado las medidas fotoprotectoras de carácter preventivo, 
como evitar la sobreexposición solar,
utilizar asiduamente fotoprotectores, etc.

El informe de expertos de la UNEP100 plantea 
una gran controversia en la comunidad científica:

hay investigadores que defienden que se están sobreestimando 
los efectos adversos de la radiación UVB
y subestimando los beneficiosos 
como la síntesis y acumulación de vitamina D.

Ante esta situación, nos podemos preguntar:
«¿la mayor fotoprotección de la población frente 
al eritema o la quemadura solar
por un mayor uso de cremas fotoprotectoras 
en un escenario de recuperación de la capa de ozono
afectará a la capacidad de síntesis de vitamina D3 
y por lo tanto a sus efectos beneficiosos?».

En el informe UNEP de 2006 sobre efectos de la radiación UV 
en el medio ambiente y la salud humana
se recoge una controversia entre dos grupos de científicos 
en relación con la exposición solar
y el balance entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la misma.

Un grupo29 establece que, 
aunque la radiación UV tiene el efecto beneficioso 
de la síntesis de vitamina D,
no se pueden establecer recomendaciones sencillas 
que garanticen un balance
entre los efectos positivos de la vitamina D 
y los negativos de la sobreexposición a la RUV.

Mientras, el otro grupo101
 defiende que en el balance riesgo/beneficio
de la radiación UVB predomina el beneficio.

Esto se ha llegado incluso a cuantificar, 
de forma que se estima que el déficit de vitamina D
por una inadecuada exposición solar y/o una dieta insuficiente 
conlleva un coste
de 40-56 billones de dólares por 
osteoporosis, cánceres de órganos internos y enfermedades virales,
mientras que los costes derivados del exceso de radiación UV 
es de 6-7 billones de dólares102.

Sí es importante tener en cuenta 
cuál es la población con más riesgo de deficiencia de vitamina D:
ancianos 
que requieren cuidados intensivos o están institucionalizados,
por su escasa exposición al sol, 
personas con cáncer de piel u otros problemas dermatológicos
que requieran evitar el sol, 
personas de piel muy oscura, 
mujeres que van totalmente cubiertas con velo
y pacientes con mala absorción de vitamina D.




¿Es la exposición solar la fuente de vitamina D 
más importante en la población?

Gilchrest103 ha demostrado la relación entre la dosis de
radiación UV y la quemadura, el bronceado, 
la formación de fotoproductos del ADN
y la cantidad de pre-vitamina D3 en la piel.

En el caso de la quemadura solar y el bronceado, 
la respuesta es dosis dependiente
hasta llegar a un umbral por encima del cual 
se produce la formación de ampollas.

En el caso de los fotoproductos del ADN, 
la respuesta aumenta linealmente
desde cantidades muy pequeñas a muy grandes de radiación UV.

En el caso de la formación de pre-vitamina D3, 
la cantidad se incrementa linealmente
a pequeñas dosis de radiación UV 
hasta llegar a un plateau a dosis por debajo de 1 MED.

Esto es debido a que exposiciones a radiación UV 
más altas dan como resultados
la conversión de pre-vitamina D3 
a fotoproductos inactivos, como el luminsterol y el taquisterol.

Por tanto, la eficiencia de nuestra piel 
para la producción de pre-vitamina D3
es mayor que para la producción de eritema,
es decir su síntesis se consigue 
con dosis suberitematógenas de radiación UV.

Desde un punto de vista más epidemiológico,
no está claro que a mayor exposición solar más cantidad de vitamina D.

Así, diversos estudios epidemiológicos 
realizados en zonas muy soleadas,
como Honolulu, el sur de Arizona o de Florida, 
Queensland (Australia), la India o Brasil,
encuentran que alrededor del 70% de la población estudiada 
presentaba niveles de vitamina D
inferiores a 30 ng/ml104, 105.

Acorde con esto, un metaanálisis que incluyó 394 estudios 
concluyó que la latitud no influye de forma global
en los niveles de vitamina 25(OH)D106, 
si bien, un análisis separado mostró
un descenso de la vitamina 25(OH)D con la latitud 
sólo en las personas de raza blanca, pero no en el resto.

Sin embargo, estudios como el de Terushkin et al107
nos muestran como la síntesis de una cantidad 
equivalente a 400 UI de vitamina D diarias
se puede obtener con exposiciones solares cortas 
(3-8 minutos) en un 25% de la superficie cutánea,
en individuos de piel blanca, 
con distintos fototipos, en un área geográfica con la latitud de Miami
durante todo el año y de abril a octubre en Boston;
es decir, según este estudio, 
la latitud sí sería un factor limitante en la síntesis de vitamina D
durante los meses de octubre a abril en latitudes altas.

Hay que considerar que en los niveles de vitamina D
no sólo influye la síntesis cutánea de la misma 
sino también una destrucción aumentada de pre-vitamina o vitamina D3,
una regulación negativa 
de la síntesis de vitamina D cuando se sintetiza melanina,
alteraciones en su transporte 
y probablemente otros factores todavía no bien conocidos
que condicionen 
una restricción en la síntesis de vitamina D en respuesta a la radiación UV.

Por lo tanto, no existen evidencias 
que permitan atribuir la deficiencia de vitamina D
que observamos en las poblaciones de forma exclusiva
 a una inadecuada exposición solar.

En cuanto a las lámparas de radiación UVB artificial, 
un reciente estudio demuestra
como la fototerapia con UVB de banda estrecha 
induce un incremento de la media
de los niveles plasmáticos de vitamina D 
en los pacientes psoriásicos de 23 ng/ml a 50 ng/ml108.

Aunque los fotoprotectores pueden bloquear 
casi por completo la producción de pre-vitamina D
en la piel bajo condiciones teóricas, en la práctica no ocurre109.

Esto es principalmente debido a su inadecuada aplicación en la piel 
y, además, posiblemente
a que los individuos que se aplican fotoprotector 
están más horas expuestos que aquellos que no lo aplican.

Así, según Diffey110 y Thieden et al111
 la mayor dosis de radiación UV 
se recibe durante los periodos estivales
que es a su vez cuando se utilizan más los fotoprotectores 
que cualquier otro método de fotoprotección.

Otro estudio realizado en Pacientes con Lupus 
encuentra que los niveles de vitamina D
están débilmente relacionados con el uso de fotoprotectores,
mientras que la asociación 
es muy alta con el uso de ropas y con limitar la exposición solar112.

Por tanto, no poseemos evidencias de que los fotoprotectores 
condicionen déficit de vitamina D en la población.

Tal y como Weinstock apunta98, 
parece que la prevención del cáncer de piel no es la causa
de los niveles bajos de vitamina D 
que se registran en el mundo y, por tanto,
abandonar las medidas de fotoprotección no va a ser la solución.

Además, la mayoría de los estudios en los que se ha demostrado un beneficio
al aumentar los niveles plasmáticos de vitamina D 
se han conseguido con suplementación oral.

No obstante, los dermatólogos debemos ser conscientes 
de que en muchos de los pacientes
a los que recomendamos fotoprotección 
se puede disminuir la fotosíntesis de dicha vitamina en la piel
por lo que tienen un mayor riesgo de hipovitaminosis D.

¿Cómo prevenir y tratar la hipovitaminosis D?
Aunque factores como la obesidad, la dieta, el color de la piel o 
la cantidad de exposición solar, entre otros, 
puedan influir en los niveles de vitamina D,
 sólo su determinación sanguínea nos revelará la existencia o no de un déficit.

Los requerimientos de calcio y vitamina D,
considerando la salud ósea como indicador, según la edad y el sexo y
en situaciones especiales como durante el periodo de embarazo y lactancia.

Las recomendaciones diarias del IOM99 
para población general son de 600 UI de vitamina D para edades entre 1 y 70 años
y de 800 UI por encima de esta edad,
lo que corresponde a unos niveles séricos 
de 25(OH)D de al menos 20 ng/ml (50 nmol/l).
En caso de administrar suplementos, l
as recomendaciones son de 400 o 1.000 UI diarias de vitamina D
con o sin calcio; 10.000 UI cada 7 o 10 días o 50.000 UI mensuales.

Posteriormente, es importante monitorizar los niveles de nuevo 
pues existe
gran variabilidad entre individuos en el incremento alcanzado113.
Si se parte de niveles de 25(OH)D inferiores a 15mg/dl 
se administrarán 50.000 UI semanales
durante 8 semanas 
para continuar luego con las dosis previamente expuestas.




Aunque la intoxicación por vitamina D 
se ha asociado con niveles de ingesta
entre 50.000 y 1 millón de UI/día durante meses o incluso años,
el riesgo potencial de litiasis renal, daño vascular, e incluso fracturas
con administración de dosis altas de vitamina D nos obliga a ser cautos
a la hora de una administración indiscriminada de la misma a la población.

Por ello, desde un punto de vista de la salud pública,
aumentar el número de alimentos suplementados de uso habitual
es la única forma de llegar de una forma equilibrada a toda la población98.

Conclusiones
Los beneficios de la vitamina D 
y la mejor manera de obtener y mantener unos niveles óptimos
son asuntos muy controvertidos
 y con importantes implicaciones potenciales en la salud humana.

La vitamina D aumenta la salud musculoesquelética 
y reduce la mortalidad asociada a problemas óseos
en algunos grupos de población, 
especialmente en los ancianos y otros grupos de riesgo.

Existen evidencias de que la falta de vitamina D
 influye en el desarrollo de cáncer, la enfermedad cardiovascular,
los procesos autoinmunes y las infecciones.

No obstante, esta evidencia, 
aunque altamente sugestiva, 
no es lo suficientemente robusta para extraer conclusiones
que establezcan una relación causa efecto.

Existen discrepancias en los niveles séricos deseables de vitamina D,
y mientras que en los últimos años se hablaba de 30 ng/ml (75 nmol/l) como óptimos,
las últimas recomendaciones de la IOM 
consideran que niveles séricos de 20 ng/ml (50 nmol/l)
parecen suficientes y alcanzables para la población general 
incluso en condiciones de mínima exposición solar.

Si atendemos a estas cifras, 
quizás la prevalencia de esa «hipovitaminosis casi pandémica»
comunicada en los últimos años esté sobreestimada.

Muchas de las dudas y controversias acerca del balance entre riesgo y beneficio 
de la vitamina
se están investigando en un estudio europeo multinacional 
«ICEPURE:
impacto del clima y los factores ambientales 
en la exposición a la radiación UV individual y en la salud humana»

(http://www.icepure.eu).
Además, necesitamos comprender mejor la relación 
entre el mantenimiento de los niveles de vitamina D
mediante la radiación UVB 
frente a la dieta o la suplementación, así como sus interacciones114.

Por todo ello, 
son necesarios más estudios poblacionales y a largo plazo,
así como ensayos clínicos aleatorizados que aporten luz y evidencias 
que permitan evitar los problemas derivados 
tanto del defecto como del exceso de vitamina D.

Si consideramos todo lo dicho, lo más cauto es adoptar la recomendación
de las Academias de Dermatología Australiana y Americana 
que advierten a la población
de que no se debe tomar el sol como fuente primordial de vitamina D,
puesto que se tiene certeza de que la radiación ultravioleta es un carcinógeno cutáneo,
sino que lo saludable es combinar una exposición solar limitada
junto a una adecuada alimentación y suplementos cuando fueran necesarios.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 30 Diciembre 2010

Aceptado 26 Marzo 2011
Autor para correspondencia. ygilaberte@salud.aragon.es
Bibliografía (Ver complete en la fuente)
1.Norman A. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am J Clin Nutr. 2008;88:491S-9S.
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2.Grant W. An ecologic study of cancer mortality rates in Spain with respect to indices of solar UVB irradiance and smoking. Int J Cancer. 2007;120:1123-8.
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3.Van der Mei IA, Ponsonby AL, Blizzard L, Dwyer T. Regional variation in multiple sclerosis prevalence in Australia and its association with ambient ultraviolet radiation. Neuroepidemiology. 2001;20:168-74.
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4.Cantorna M, Mahon B. Mounting evidence for vitamin D as an environmental factor affecting autoimmune disease prevalence. Exp Biol Med (Maywood). 2004;229:1136-42.
5.Holick M. Vitamin D: A millennium perspective. J Cell Biochem. 2003;88:296-307.
Medline

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